宋文玲医生的科普号

DLBCL1.弥漫性大B细胞淋巴瘤的病因：(1).先天性或获得性免疫功能失调。(2).感染因素：EBV、人类T细胞淋巴瘤病毒I型（HTLV-1）、人疱疹病毒8 （HHV-8）、细菌感染如HP病毒感染、衣原体感染如鹦鹉衣原体感染。（3）.遗传因素。2.临床表现：(1).浅表淋巴结肿大或结外组织或器官受侵。(2).全身症状：淋巴结肿大前或同时出现发热、盗汗、体力下降、皮肤瘙痒等全身症状。持续发热、盗汗、体力下降则标志着疾病进展、机体免疫功能衰竭，因之预后不佳。(3).贫血：贫血为继发于骨髓受侵、溶血和脾脏功能亢进所致。进行性贫血和血沉加快是临床判定淋巴瘤发展与否的一个重要指标，均是不良预后因素。3.AJCC分期I期 单一淋巴结区受侵（I）；单一结外器管或部位的局部受侵且无任何淋巴结受侵（IE）II期 横隔同侧的两个或多个淋巴结区受侵（II）；横隔同侧的单一结外器官或部位的局限受侵伴有区域淋巴结受侵，可伴有或不伴有其他淋巴结区受侵（IIE）。受侵的区域数目可以脚注标出。III期 横隔两侧的淋巴结区受侵（III）；可伴有受侵淋巴结临近的结外侵犯（IIE），或伴有脾脏受侵（IIIS），或两者均受侵（IIIE,S）IV期弥漫或播散性的一个或多个结外淋巴结器官受侵，可伴有或不伴有相关淋巴结受侵；孤立的结外淋巴结器官受侵而无临近区域淋巴结受侵，但是伴有远处部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的结节样受侵。4.国际预后指标（IPI)所有患者 国际指标 所有患者年龄大于60岁； 低危 0-1血清LDH大于正常值的1倍； 低/中危 2体力状态评分2-4； 中/高危 3Ⅲ 、Ⅳ期； 高危 4-5 结外受累部位大于1个。5.经年龄校正国际预后指标(aaIPI) 患者≤ 60岁 国际指标 患者≤ 60岁Ⅲ 、Ⅳ期； 低危 0 血清LDH ＞正常值的1倍； 低/中危 1体力状态评分2-4； 中/高危 2高危 36.诊断必查项目：(1).至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块的所有切片进行血液病理检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。(2).细针抽吸（FNA）不宜做为淋巴结初始诊断的依据。但是在淋巴结无法行切开或切除活检时，细针穿刺组织检查和流式细胞学检查可以为诊断提供足够的信息。(3).确诊的免疫表型指标：石蜡免疫组化切片CD20、CD3、CD5、CD10、bcl-6、bcl-2、KI-67、MUM1。流式细胞学分析细胞表面标志：CD45、CD20、CD3、CD5、CD10 、CD19.典型的免疫表型：CD20+，CD45+， CD3-。其中CD10 、 bcl-6、 MUM1有助于区别生发中心（GCB）和非生发中心（non- GCB ）细胞来源两种亚型的诊断。CD10 （+）或（-）、 bcl-6（+）、 MUM1（-）为GCB，它的预后明显优于non- GCB。 弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种全身性的疾病，一旦经病理确诊，应做全身系统检查，这些检查可了解深部侵犯程度及范围，对明确临床分期、制定诊疗计划、判断预后，观察临床疗效，能提供准确依据。7.检 查 必 查 项 目(1).体格检查：注意有淋巴结的区域，包括韦氏环，以及肝脏、脾脏的大小。 (2).评价体力状况。(3).B症状包括：Ａ.发热：无法解释的发热，体温超过38°C；Ｂ.盗汗：需要更换床单或被罩的大汗，Ｃ. 体力下降：诊断前6个月内无法解释的体重减轻超过平时体重的10％.(4).常规查全血细胞计数：白细胞分类、血小板计数。(5).常规查LDH，如升高则预后差。(6).常规查生化全套。(7).常规查胸部、腹部、盆腔CT+增强。(8).常规做骨髓活检，了解骨髓有无受侵。(9).常规查心脏彩超测定心脏射血分数。（10）.常规查β-2微球蛋白。（11）.病变部位在头颈部者常规查EB抗体。（12）.常规查乙肝检测，如乙肝阳性，不建议立即用利妥昔单抗，否则引起肝坏死；CHOP方案化疗前需查DNA倍数，如DNA倍数：0.48+4以上；肝功能异常（特别是谷丙转氨酶大于正常值2倍以上），需应用拉米夫定抗病毒治疗后再化疗,同时应注意加强护肝治疗及泼尼松的应用计量。8.某些情况下有助于诊断的检查（1）.有头颈部受侵者行头颈部CT。（2）.可疑有脑或脊椎受侵者行CT或MRI。（3）.骨痛者行骨扫描。（4）.有胃肠受侵者行胃镜、肠镜。（5）.有结外受侵者做该区域的CT或MRI检查 （6.）计算国际预后指标（IPI）：数值越大，预后越差。(7).育龄期妇女做孕娠检测。(8).讨论生育问题及精子存储。(9).如果累积鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、椎旁、骨髓、或者本身为HIV淋巴瘤，需行腰穿 。(10)有条件者首选PET-CT扫描，能准确了解患者全身情况，以便明确分期及制定下一步诊疗计划，同时判定疗效，判断预后。弥漫性大B细胞淋巴瘤虽对治疗比较敏感，但也只有约40%的病能够治愈，所以首次规范治疗尤为重要。化放疗综合治疗是其标准治疗方案。9.治 疗 (1). 局限期指：Ⅰ期：有或无伴大肿块（＜10㎝）者;Ⅱ期无大肿块者（ Ⅱ期有大肿块者，预后与Ⅲ 、Ⅳ期相似，因此被归入晚期，按晚期患者治疗。）1.对于Ⅰ、Ⅱ期无大肿块（＜10㎝）患者，存在不良危险因素者（年龄大于60岁；血清LDH升高；体力状态评分2以上； Ⅱ期），以R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松)方案化疗6-8周期，联合或不联合受累淋巴区30-36GY放疗均可。2．不存在不良危险因素且无大肿块者，以R-CHOP方案化疗4周期，联合受累淋巴区30-36GY放疗，有放疗禁忌者，则以R-CHOP方案化疗6-8周期。3．Ⅰ、 Ⅱ期大肿块者（＞10㎝），以R-CHOP方案化疗6-8周期，后受累淋巴区30-40GY放疗.(2)晚期指：Ⅱ期有大肿块者、 Ⅲ 、Ⅳ期：1.Ⅱ期伴大肿块者，以R-CHOP方案化疗6-8周期，后受累淋巴区30-40GY放疗。2.对于IPI0-1的Ⅲ 、Ⅳ期患者，以R-CHOP方案化疗6-8周期。3.对于IPI大于或等于2的患者，推荐参加临床研究，包括高剂量治疗，如不适合临床研究的患者，可给予R-CHOP方案化疗6-8周期。(3).对于晚期患者的解救治疗：解救方案有MNE（美司纳+异环磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷）、DHAP（地塞米松+顺铂+阿糖胞苷）、ESDHAP（依托泊苷+甲基强的松龙+阿糖胞苷+顺铂）、含吉西他滨的方案等。既往未接受过含利妥昔单抗治疗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案治疗，缓解后给予高剂量治疗、自体干细胞移植或参加临床研究。10.注 意(1)免疫组化CD20（+），才可应用靶向药利妥昔单抗，如CD20（—），则不能应用利妥昔单抗。(2).放疗前评价，复查所有阳性结果。如果PET-CT扫描阳性，开始进一步治疗前应再次活检。(3)上述治疗方案中首选R-CHOP方案，对于不能接受靶向药利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案治疗。(4)对于睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤，在化疗结束后，应进行双侧睾丸放疗（30-36GY）。(5)对于不适应化疗的患者，推荐受累区放疗（IFRT）。(6)在特定情况下，如鼻窦、睾丸、硬膜外、骨髓受累，应给与中枢神经系统的预防性治疗（在治疗期间进行4-8次甲氨蝶呤或阿糖胞苷的鞘内注射）。(7)化疗期间注意预防肿瘤溶解综合征，观察尿液的PH值，给予碱化尿液处理。

乳腺癌的个体化治疗随着分子生物学研究的不断深入，人们对乳腺癌的了解也越来越详细。研究发现， 乳腺癌并非单一的疾病，而是由不同亚型组成的疾病。乳腺癌依据分子分型来进行个体化治疗，将有助于提高乳腺癌的治疗效果。乳腺癌的分型：1. Luminal(管腔)A型：指乳腺癌雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性，Ki-67小于14%，人表皮生长因子受体2（Her-2）阴性。用PAM50基因分类技术来确定LuminalA型是重要标准。特点:该型一般发展相对缓慢，对内分泌治疗敏感，但对化疗不敏感，不需接受靶向治疗，除少数合并淋巴结转移数目较多、核分级较高、有脉管瘤栓等高危因素者需接受化疗外，一般建议可单用内分泌治疗。研究发现单用内分泌治疗淋巴结（-）者8.5年无远处复发生存率（DRFS）可达95%以上，淋巴结（+）中低风险者的8.5年无远处复发生存率（DRFS）可达90%以上，提示该类患者可避免化疗。预后和疗效预测提示LuminalA型预后最佳。2. Luminal(管腔)B型：LuminalB型分2种，分别是人表皮生长因子受体2（Her-2）阴性型（ER和（或）PR阳性，Her-2阴性，Ki-67大于或等于14%）和Her-2阳性型（ER和（或）PR阳性，Her-2阳性，无论Ki-67值高低）。特点：该型增殖率高，复发多见于诊断后的最初5年内，转移的好发部位是骨和胸膜，化疗及内分泌治疗效果不理想。蒽环类和紫杉醇类化疗方案仍是首选。Her-2阴性型建议内分泌治疗+或-化疗；Her-2阳性型建议化疗+抗Her-2治疗+内分泌治疗。3. Her-2过度表达型（又称Her-2阳性型）：ER和PR阴性，Her-2过度表达或增殖。特点：该型是乳腺癌的一种特殊亚型，具有较差的临床生物学特征。含蒽环类为主的方案可使患者获益，而单克隆抗体曲妥珠单抗在辅助治疗中也显示了它的重要性。4.基底样型（又称三阴性型TNBC）：ER和PR阴性，Her-2阴性。特点：“三阴性” 乳腺癌患者与“基底样” 乳腺癌患者有80%的重合，但前者还包含一些特殊组织学类型，如低危髓样癌及腺样囊性癌。基底角蛋白染色有助于判断定真正的“基底样”肿瘤。该型乳腺癌有独特的生物学特点，异质性强，缺乏内分泌治疗及抗Her-2治疗的靶点，对化疗敏感，但很快耐药，出现远处转移更早（术后前5年），以脑转移、肺转移、肝转移等内脏转移的概率要高，骨转移概率低。尚无最佳的标准治疗方案，有研究显示以GP方案化疗较常规化疗方案有效，靶向治疗总体疗效不令人满意。NCCN指南有关此型辅助治疗的要点如下：1.对PT1、PT2、PT3、PT0或PN1mi腋窝淋巴结转移小于或等于0.2㎝者：对于肿瘤小于或等于0.5㎝微浸润中的PT0者不考虑化疗，对PN1mi者考虑化疗；对肿瘤0.6-1.0㎝者，应考虑辅助化疗（1类证据）；2.对肿瘤大于1厘米者，应考虑辅助化疗（1类证据）；淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个大于2MM的转移灶），应辅助化疗（1类证据）。

舒尼替尼是一类能够选择性地靶向多种受体酪氨酸激酶的新型药物中的第一个药物，体现了新一轮靶向疗法的问世，它既能直接攻击肿瘤、又无常规化疗的毒副反应，其临床优势是显而易见的。然而舒尼替尼标准治疗方案（治疗4周，停药2周）产生的耐受性是近来争论的焦点。2014年1月发表在《Jpn J Clin Oncol》的一项研究发现，缩短晚期肾细胞癌患者应用舒尼替尼治疗的时间（治疗时间以及停药时间）能够提高药物的总耐受性，而不影响治疗效果。文献阅读Jpn J Clin Oncol 2014 Jan 27.研究方法东京女子医科大学的研究团队观察了在他们的医疗机构应用舒尼替尼治疗的48位转移性肾细胞癌的患者。26位患者接受短疗程舒尼替尼给药方案（治疗2周，停药1周），22位患者应用舒尼替尼治疗4周，停药2周的给药方案。研究结果相似的肿瘤学结果可见于应用舒尼替尼治疗2周，停药1周的患者与标准的给药方案治疗4周，停药2周的患者。标准给药方案的客观缓解率较高(50% vs 32%)，但是应用舒尼替尼治疗2周，停药1周的给药方案的患者无进展生存期的中位数（18.4个月）比应用舒尼替尼治疗4周，停药2周的给药方案的患者（9.1个月）长。一开始舒尼替尼的应用剂量不会对无进展生存期结果产生影响，该团队建议应用37.5 mg/天，而不是50 mg/天，尤其是年龄比较大的患者。 非常重要的是，与应用舒尼替尼治疗4周，停药2周的患者（53%）相比，应用舒尼替尼治疗2周，停药1周的患者停药率（27%）明显较低。两组的不良反应相似，除了手足综合征和腹泻（在应用舒尼替尼治疗4周，停药2周的给药方案中更为常见）。这两种不良反应最容易影响患者的生活质量，研究者们说，这两种不良反应也是最终决定患者能够耐受多长时间的重要因素。 结论：目前的回顾性研究显示，应用舒尼替尼治疗2周，停药1周的方案的耐受性优于应用舒尼替尼治疗4周，停药2周的方案，因此，前一方案的治疗持续时间较长，患者的总生存期也较长。研究者们推断：更改给药方案能够增加患者的依从性，将舒尼替尼的疗效最大化，尽管这还需要前瞻性随机试验进一步确认。

食管癌症患者或食管癌高风险个体的情况，发生了巨大变化。在过去的几十年里，食管鳞状细胞癌和腺癌的流行病学，出现了分离，仅食管腺癌的发病率增加。然而，仅在过去的十年中，可以区分这两种疾病的一些分子特征已被

一.肺上沟是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于锁骨中上1/3交界至锁骨上25cm处。肺上沟瘤是指因肺尖部的肿瘤浸润、压迫而引起的上肢顽固性疼痛和同侧Horner综合征一组病征。易侵犯上部肋骨和椎体、锁骨下血管、下颈段和上胸段神经根和交感神经。它是1924年由美国费城放射学家HarryPancoast首先报道的。它的发病率占肺癌的5%，病理以腺癌多见，其次为鳞癌和大细胞肺癌。发病年龄多数在50岁以上，男性发病率高，以肺部右侧多见。 二.临床表现：肩部和上肢疼痛；手部肌肉萎缩；Horner综合征(同侧孔缩小、上脸下垂，眼球下陷或额部少汗)；上腔静脉压迫综合征。 三.影像表现①X线表现:早期可无异常且易漏诊；肺尖区阴影；单侧或双侧不对称性胸膜帽增厚(>5mm有意义)；骨性胸廓可受累破坏。②CT表现:肺尖区软组织密度肿块；临近结构受累，骨性胸廓可受累破坏。③增强扫描:病变均匀或不均匀强化可伴有同侧肺门、纵隔淋巴结转移。④MRI:评价血管、神经、肌肉受累情况PET/CT:评价有无远处转移及分期及治疗后随访。 四.鉴别诊断①肺结核:双肺上叶尖段呈结节或团块影，其内密度可不均匀伴空洞或钙化，周围散在卫星灶;临近骨质破坏少见。②慢性肺脓肿:边界模糊，呈团块，有偏心空洞，壁厚内壁凹凸不平。急性肺脓肿病史，抗感染治疗有效:临近骨性结构破坏少见。③炎性假瘤:形态不整，边缘不齐，中心密度较高，易伴胸膜增厚，病灶长期无明显变化。 五.治疗早期诊断采用术前放疗+扩大手术切除病肺、受侵胸壁、清扫纵隔淋巴结十术后放疗或化疗能较大程度提高患者5年生存率(术前放疗可迅速遏制肿瘤细胞分裂、毛细血管及淋巴管闭塞使瘤体缩小有利切除及减少术中癌细胞扩散，术中切除第1助、受侵胸壁切除及清扫纵隔淋巴结要尽量彻底;术后放、化疗对预防术后癌转移复发至关重要)。

现在大家都在讲幸福。什么是幸福？ 我认为健康就是幸福！ 有了健康并不等于有了一切，没有健康就等于没有了一切。健康就是一个空心的玻璃球，掉下去以后就碎了。而我们的工作就是一个皮球，掉下去以后还可以弹起来。健康是单行线，每一个人都要认真对待。 （1）养生从30岁左右就该开始。健康第一是要活得长，第二是要活得好。活得长不长，活得质量高不高，很大程度上取决于你自己对健康的看法，以及你自己生活的方式。现在的人年纪大了才会关注养生，其实为时已晚！养生应该是30岁左右开始。很多生活习惯是青年时候养成的，比如说抽烟喝酒。所以应该从青年时候就要养成好的生活方式，而不是中年老年时再考虑。 （2）在健康问题上，你自己比老天爷管用。早上吃好，中午吃饱，晚上吃少。现在的人相反了，早上马虎，中午对付，晚上大吃大喝，这就是百病之根。早上这顿饭，等于吃补药，是最重要的一顿饭，一定要吃营养早餐。主食必须要有蔬菜加水果，早餐营养不好，中午、晚上是补不回来的。 （3）全世界最不好的习惯是抽烟 抽烟的人，气管炎，肺气肿，肺心病，最后肺癌，这是死亡三部曲。 （4）每天一定要喝八杯水。因为水就是人的生命。现在很多人不会喝水，渴了才喝。错了，一定有空就喝，不是渴了再喝。八杯茶行吗？茶不行，饮料、咖啡、啤酒都不能代替水。要喝茶也喝淡茶，不能喝浓茶。千万记住，水是人的生命。 （5）人不是老死的，不是病死的，是气死的。《黄帝内经》讲得很清楚：“怒伤肝，喜伤心，悲伤肺，忧思伤脾，惊恐伤肾，百病皆生于气。”讲得很绝。人，一定不要当情绪的俘虏，一定要做情绪的主人；一定要去驾驭情绪，不要让情绪驾驭你。记住情绪是人们生气的指挥棒，至关重要。 （6）走路是最好的锻炼方式。什么东西都是个度，吃饭是个度，睡觉是个度，锻炼也是个度。不锻炼不好，过度锻炼也会降低免疫功能。每天锻炼半个小时到一个小时，锻炼内容可以采取最简单的办法，走半个小时，光走路就行了，这是最简单、最经济、最有效的办法。但是走也是有讲究的，年轻人要快走，逐步快走，快到什么程度，一分钟要达到130步。心跳要达到一分钟120次，才能达到锻炼心脏的目的。达到130步、120次心跳，当然不是一下子就能完成，要有个逐步适应的过程。一个人一定要从年轻开始，保持你的标准体重。一旦胖了以后，你想把它降下来谈何容易，实际上不是不容易，关键在哪儿？控制嘴、多动腿，人就是“死在嘴上，懒在腿上”。 （7）喝醉一次酒，等于得一次急性肝炎。最不健康的生活方式：第一是吸烟，第二是酗酒。 （8）家庭不和睦，人就会生病。 有专家认为，人的疾病70%来自家庭，人们的癌症50%来自家庭，“小吵天天有，大吵三六九”，也不要不吵架，不说话，半个月都不说话，那不得憋死啊。孤独比贫穷更可怕，夫妻恩爱的长寿，夫妻健在的长寿，孤独的就容易出问题，这是普遍规律。但怎么样让家庭和睦，这是一门学问。必须解决四个问题：第一要尊敬老人；第二要教育好子女；第三要处理好婆媳关系；四这条尤其重要，夫妻要恩爱，这是核心。 夫妻怎么恩爱？要做到八互原则：互敬、互爱、互信、互帮、互慰、互勉、互让、互谅。人都有个性，都有毛病，要经常提醒自己：算了，让着她（他）吧，她（他）只要高兴就好了。 （9）吃植物性的东西，一定要占80%，动物性的东西只能占20%。我们现在相反了，所以很多病都来了，肥胖也来了，糖尿病也来了，痛风也来了。 每天健康生活，要做到以下七个方面 第一，一定要吃好3顿饭； 第二，一定要睡好8个小时觉； 第三，每天坚持运动半个小时； 第四，每天要笑，身心健康； 第五，很特殊的，每天一定要会大便。 第六，一定要家庭和睦。 第七，不吸烟，不酗酒，每天健走。 健康并不只是身体的保养，更需要有健康的心态。 学会自我调整让你我知足常乐；学会释放压力让你我更加乐观；要学会拿得起放得下更让你我心中无烦恼。学会这几点，自然就有了一个健康的心态。 最健康的生活应该是身上无病，心里无事。而人生最大的成功就是健康的活着。

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)包括肾盂癌和输尿管癌,与膀胱癌同属尿路上皮癌?根据对欧美人群的研究报道,UTUC占全部尿路上皮癌的5%~10%[1],而在中国这一比例可能更高(2018年全国32家中心住院患者的初步调查结果显示,UTUC占尿路上皮癌的比例为9.3%~29.9%,平均17.9%)?UTUC的病因被认为与遗传(如Lynch综合征)?镇痛药物使用(如非那西汀)?职业接触(如接触芳香胺的行业)?吸烟,以及巴尔干肾病和马兜铃酸肾病相关,其具体的起病机制还有待进一步的研究?而在巴尔干肾病流行区域(塞尔维亚?波黑?保加利亚等国家)和中国(包括台湾地区)不仅报道较多,而且其患者具有一定特异性的临床表现。 由于整体而言UTUC发病率相对较低,在疾病诊断和治疗策略中还有一些存在争议之处?为提高泌尿外科医生对该病的诊疗水平,规范临床操作,中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会?中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌(CUDA-UTUC)协作组组织相关专家,结合国外相关指南?国内外近年的报道和我国临床诊疗现状,编制此共识? 一?临床诊断与评估 (一)症状和体征 UTUC可能没有任何症状而单纯依靠检查发现,并且大多数患者在查体中常无明显异常发现,极少数病例可能会触诊到腰腹部肿块? 局部症状中最常见的为血尿及腰痛?血尿多表现为间歇全程无痛肉眼血尿,腰痛可见于20%~40%的患者,多由于梗阻的不断加重导致肾盂积水牵张肾被膜,通常表现为钝痛?此外,少数患者可出现腰部肿块或因下尿路症状就诊?部分晚期患者可出现全身症状,如厌食?体重减轻?盗汗?乏力和骨痛,以及呕吐?食欲下降?水肿?高血压等肾功能不全表现[7]? 推荐针对有肉眼血尿?腰痛?反复泌尿系感染的患者在诊疗中考虑UTUC的可能? (二)影像学检查 1.超声:超声可以通过发现肾积水筛查UTUC,亦可对病灶进行初步评估,其单独应用的临床价值有限,因其对肿瘤的定性难以令人满意?超声造影技术可能会进一步提高诊断的准确性? 由于超声检查无创?简便易行且费用较低,因此已较多应用于各类体检项目中?临床中有大量无症状性UTUC患者为常规体检时通过超声检查发现,有利于疾病的早期诊断?考虑到我国现状,推荐可以采用超声进行患者筛查和初始评估? 2.CT:CT是目前临床价值及诊断准确性最高的检查?增强CT的诊断敏感性可达67%~100%,特异性可达93%~99%[8]?CT检查可以判断肿瘤位置?浸润深度及与周围器官关系等,是目前首选的检查[1]? 推荐对于疑诊UTUC的患者均行CT检查?对于因肾功能不全等原因无法耐受增强CT检查的患者,可考虑通过逆行插管造影或磁共振检查(MRI)辅助诊断? 3.泌尿系平片及造影检查:传统的腹部X线片(KUB)/静脉尿路造影(IVU)检查在UTUC诊断方面的价值有限,其虽可发现肾盂或输尿管内的充盈缺损,但受肠气?局部梗阻等因素影响较大,诊断准确性欠佳,也难以提供与周围器官关系?血管情况等信息,并且同样受到患者肾功能的限制?目前已不作为常规推荐? 在膀胱镜下进行逆行插管造影可以很好地了解肿瘤的位置和形态,对于肾功能不全的患者同样适用,对于诊断不明确的患者也可以选择? 4.MRI:MRI是UTUC常用的检查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地辅助提示尿路内肿瘤及侵袭情况?MRI检查的优点是软组织分辨率高,有助于发现肿瘤是否侵入周围软组织器官并判断淋巴结情况?增强MRI检查可进一步提高诊断率? (三)尿液检查 1.尿细胞学:尿细胞学检查是一项相对简便而特异的技术,特别是对高级别肿瘤及原位癌的诊断?但单纯尿细胞学的诊断敏感性较低,尿细胞学检查阴性不能除外尿路上皮癌的可能?目前,尿细胞学仍是推荐的常规检查[1]?推荐除患者自身排尿所收集的尿液外,有条件的单位可于膀胱镜下行逆行插管留取肾盂尿液? 2.荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH):采用FISH检查可以检测尿脱落细胞的染色体异常,与尿细胞学检查结合可以大大提高诊断敏感性?目前已经证明其阳性率与UTUC的恶性度和预后有关[9]?推荐在有条件的单位开展FISH检测? 3.其他肿瘤标志物:对于NMP22?BTA等肿瘤标志物的检查,可视具体情况酌情开展? (四)内镜检查 1.膀胱尿道镜检查:由于超过10%的UTUC患者合并膀胱癌[10-11],因此在针对UTUC患者开展手术治疗前均需行膀胱尿道镜检查,以排除合并的膀胱肿瘤?必要时还可以通过膀胱镜下进行输尿管逆行插管造影检查? 2.输尿管镜检查:严格来讲输尿管镜下活检术是唯一可以在手术切除前进行病理确诊的手段?但其存在病理分级不准确?容易漏诊原位癌的不足,以及造成局部粘连或创伤的风险;已有研究结果表明根治手术前行输尿管镜检查会增加术后膀胱复发的概率[12]?对于诊断明确的UTUC患者可不进行输尿管镜检查? 二?手术治疗 (一)根治性肾输尿管切除术 根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准,手术范围应包括肾?输尿管全长及膀胱袖状切除?术中应注意完成输尿管膀胱壁内部分和输尿管口的切除,并尽量保证尿路的完整性? 随着腹腔镜技术的广泛应用,目前多数研究结果显示开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异[13]?经腹腔入路与经腹膜后入路对于肿瘤控制的效果亦无差异?单孔腹腔镜?3D腹腔镜?机器人辅助腹腔镜等新术式也有较多报道,可以在技术可行的情况下开展? 已经有研究结果证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率,推荐可以考虑对局部进展期患者开展淋巴结清扫[14-15]?淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围仍有待于前瞻性随机对照研究来确定? 肾切除的方法相对较为成熟,而输尿管下段切除方式较多,有文献报道输尿管剥脱术?经尿道内镜下切除术的复发率相对较高[16-18],其他手术方式目前尚未发现有明显差异?近年来,完全腹腔镜下切除的创新手术方式较多[19-20],目前尚未发现在肿瘤控制方面的差异? (二)保留肾脏手术 由于根治性肾输尿管切除术后可能导致肾功能不全[21],对于孤立肾?双侧UTUC及肾功能不全的患者,或有保留肾脏意愿的患者,在充分评估之后可以考虑开展保留肾脏手术?保留肾脏手术指征:低分级(细胞学或活检病理)?非肌层浸润性疾病(影像学)?直径

胃息肉是比较常见的一种疾病，约有1-5%的患者在做胃镜的过程中都可以发现息肉，其中约80%为炎性或增生性息肉，约20%为腺瘤性息肉。 胃息肉的病因有： 1，有息肉家族史的患者，患病率较高。 2，幽门螺杆菌：幽门螺杆菌能损伤胃黏膜，刺激上皮细胞增生，产生息肉，Hp感染可促进胃泌素分泌，而胃泌素可刺激肠道黏膜增生； 3， 饮酒：过量饮酒可能导致肠道菌群紊乱，促进亚硝胺类致癌物质合成，损伤胃肠粘膜，从而增加胃肠息肉发生的风险 4，吸烟：烟雾中含有大量的致癌物质可结合DNA，干扰细胞复制，影响DNA修复，促进息肉的形成。 5，进食较多肉类、腌制食物、油炸食物，较少进食蔬菜的人群。 老年人比青年人、男性比女性更易患胃肠息肉。一般情况下小息肉多无症状，在做内镜检查时才被发现。较大息肉可引起消化系统症状，如腹部不适、腹胀、腹泻、腹痛、便秘等，但多因症状轻微和不典型被人忽视。 一旦发现胃息肉，即使是小腺瘤，也要及时切除。因为随着腺瘤息肉体积的长大，其癌变率也随之增加，所以建议及早的进行切除。 胃息肉的主要治疗手段是内镜治疗和手术治疗。 胃息肉看起来虽是小问题，但不重视他，易慢慢演变为胃癌，所以生活中我们应定期做相关检查，养成良好的生活习惯，戒烟酒，不熬夜，加强锻炼，有小问题就及时治疗，避免小问题变成大问题。

1.水化碱化： （1）d0总液量为1500ml/m2，d1-3每日总液量为3000ml/m2。d0的水化在MTX前12小时开始，维持至d1 MTX化疗前。 （2）d0-3的补液中，5%的碳酸氢钠占总液量的十分之一。 （3）如d1-3尚有其他化疗药物，占用一部分液体量，这部分液量须扣出，即保证每日总液量为3000ml/m2。 （4）小儿肾脏排钠功能未完善，除碳酸氢钠外，其他液体均用5%的葡萄糖。 （5）用于水化碱化的液体须24小时持续灌注，切勿于数小时内滴完即止。 2.MTX用量： 根据病情，按体表算出MTX总量。 3.MTX用法： MTX总量的十分之一在30分钟内滴完，其余十分之九在23.5小时内滴完。骨肉瘤（MTX滴6小时）或低危淋巴瘤（MTX滴4小时）例外，MTX总量在规定时间内滴完即可，无须先在30分钟内滴十分之一。 4.CF解救： 剂量为15mg/m2，于MTX结束后12小时开始，q6h×7次（MTX滴24小时者）或q6h×10次（MTX滴6小时者），即最后一次CF是在MTX开始后第72小时用。可根据MTX血药浓度适当增减。 5.监测项目： （1）记24小时尿量，d0-3 （2）尿常规，d1-3 （3）测尿PH值，d0-3，当尿PH值＜7或＞9时通知医生 （4）测MTX血药浓度，于MTX 0，24，48，54，72小时。骨肉瘤（MTX滴6小时）或低危淋巴瘤（MTX滴4小时）须增加6小时或4小时的时点。 6.注意事项： （1）MTX必须在血象、肝肾功能正常后才能使用。有胸腔、心包、腹腔等体腔积液的患者禁用MTX，以免增加毒性。 （2）每天询问患者尿量、尿PH值，有无MTX中毒的先兆，如皮疹、口腔粘膜溃疡、腹痛、腹泻等，如有异常，及时查找原因并处理。 （3）如发现尿量减少，须追查尿PH值、MTX血药浓度、尿常规、肾功能等，并予速尿利尿。 （4）任何时候发现尿PH值＜7，须立即增加碳酸氢钠（口服或静滴均可）；如尿PH值＞9则适当减少补碱。 （5）MTX如在规定时间内未滴完，不管何因，均须弃去，不可延长滴注时间，否则毒性增加。 （6）及时追查MTX血药浓度结果，48小时的结果尤其重要。如48小时的MTX血药浓度超出安全范围，按以下方法追加每次的CF用量，直至下次MTX血药浓度结果下到安全范围为止：如MTX浓度为1×10-6mol/L，则CF用30mg/m2；如MTX浓度为2×10-6mol/L，则CF用45mg/m2；如MTX浓度为3×10-6mol/L，则CF用60mg/m2……如此递增；如MTX浓度＞5×10-6mol/L（假设为n×10-6mol/L），则CF用量为“患者体重（Kg）×n”。同时追加水化碱化，直至MTX血药浓度正常。